降血壓藥物與性功能之障礙

　　降血壓藥物的種類很多，長期使用降血壓藥物有可能會出現一些不良反應或副作用。在我們所瞭解的副作用當中，「性功能障礙」在臨床上所提出的報告並不是很多，經由嚴密策劃的實驗所指出的性功能障礙的發生率也不高。由於罹患高血壓的人口愈來愈多，開始接受藥物治療的年輕病人也日漸增多，為了能讓病人安心的遵照醫囑服藥，我們更需特別注意那些藥物較容易引起性功能障礙。

正常的性反應
男女兩性正常的性反應可以分為四期：第一期為興奮期或激發期（excitement or a rouse）；第二期為高丘期或潤滑期（plateau or lubrication）；第三期為高潮期（orgasmic）；第四期為不反應期（refractory）。在正常性反應的四期當中，有三期牽涉到神經因素的參與：激發期與高丘期主要是由調交感神經支配；而高潮期則由交感神經的α－交感神經性（α adrenergic）及傳出體神經（somatic efferents）兩者共同支配。至於不反應期則無神經因素參與支配。第一期至第三期的反應雖然主要是起源於生殖區域的感覺觸覺性接受器（sensory tactile receptors），但中樞神經系統的支配也佔了相當重要的地位。因此，凡是會干擾到中樞神經或自主神經系統的藥物，都有可能會引起性功能障礙。另外，凡是會影響下視丘─腦下垂體─性腺軸（hypothalamic-pitui-tarygonadal axis）而使血清中睪丸素酮（testosterone）濃度降低的藥物，也可能會引起性功能障礙。降血壓藥物引起的性功能障礙，在男性容易出現性慾減退、陽萎、射精障礙或逆行性射精（retrograde ejaculation）及男性女乳症（gynaecomastia）；在女性容易出現性慾減退、陰道潤滑性不足及無法達到高潮等。

利尿劑與性功能
利尿劑引起性功能障礙的發生率並不高，根據數篇研究報告的統計約在3％至9％之間。Thiazides及相關的利尿劑可能引起陽萎，據推測這些藥物可能會直接作用於血管平滑肌或經由降低對Catecholamine的反應性而引起陽萎。對女性而言，Thiazides及相關的利尿劑有可能引起陰道滑潤性不足的現象。
Spironolactone具有類固醇性（stero idal）的結構，與oestrogen及progesterone頗為類似。Spironolactone較Thiazides利尿劑容易引起性功能障礙，不過它的正確作用機轉尚未明瞭。在男性可能出現男性女乳症、陽萎及性慾喪失；在女性可能出現乳房脹大、月經不規則、性慾喪失及陰道滑潤性不足等。上述性功能障礙的發生率因不同的研究報告而有相當大的差異，不過共同的看法是：性功能障礙的發生與spironolactone使用藥量的大小及使用期間的長短有直接的關係。文獻報告中指出，開始用藥後第一個月至第20個月之間都有可能發生兩側性男性女乳現象。也有報告指出，即使劑量低至50mg，對某些病人也可能誘發性功能障礙。

Clonidine與性功能
文獻上的報告clonidine引起性功能障礙的發生率大約在0至24％之間。服用clonidine的男性病人可能出現陽萎、逆行性射精、射精延遲及男性女乳現象；女性病人可能抱怨無法達到高潮。Clonidine是一種中樞性交感神經解藥（central sympatholytic agents）；對病人造成憂鬱及明顯的鎮靜效果；甚至它可能具有副交感神經興奮（parasympathetic）及荷爾蒙性的作用，這些都可能與造成性功能障礙有關。

Reserpine與性功能
Reserpine也是一種中樞性交感神經解藥，對病人會造成憂鬱及明顯的鎮靜作用，因此可能對病人誘發性功能障礙。男性與女性病人均可能出現性慾減退現象，在男性病人有時還會抱怨陽萎及無法射精等現象。通常服用Reserpine數星期或數個月後可以發生上述的性功能障礙，這些異常在停藥後會逐漸消失。

Prazosin與性功能
因為服用Prazosin而引起性功能障礙的病例較少，其發生率大約在○‧六％左右。此藥主要作用於胞突接合處後（postynaptic）的α接受器，同時藥物本身不具有中樞性的作用，因此服用此藥較少引起性功能障礙。不過當服藥劑量達到每天18至20mg時，可能會因藥物阻斷了α－接受器而引起持續性勃起（priapism）現象。

β－交感神經阻斷劑與性功能
在所有β-adrenergic blockers當中，脂溶性（lipophilic）較高的）β－阻斷劑引起性功能障礙的可能性較高，例如propranolol較atenolol更易引起性功能障礙。根據文獻的報告，使用propranolol的病人陽萎的發生率約2％至15％，性慾喪失的發生率約2％至5％。其中陽萎的發生與propranolol的服用劑量有密切的關係，通常每天服用超過120mg時較有機會發生陽萎，至於β－阻斷劑引起性功能障礙的可能機轉包括：(1)中樞性交感神經之流出量（outflow）減少，(2)藥物引起的鎮靜（sedation）或憂鬱（bepression）作用，(3)藥物引起末稍血管收縮導致生殖區域的血流量減少。

Methyldopa與性功能
就所有降血壓藥物來作比較，methyldopa引起性功能障礙的發生率相當高。曾有人利用直接問卷方式作研究，他們發現有50％的病人在服藥後出現某種程度的性功能障礙。男性病人會抱怨不能維持勃起、性慾減退、射精困難及男性女乳現象；女性病人則抱怨性慾減退、乳房脹大及疼痛、高潮延遲或無法達到高潮等。每天服用500至2000mg數天之後就有可能出現性功能障礙，幸而在停藥後的兩個星期之間，症狀可以逐漸得到改善或消失。Methyldopa可能經由下列機轉而引起性功能障礙：(1)藥物的中樞性作用，(2)藥物造成病人的嗜睡及憂鬱現象，(3)藥物引起交感神經緊張度降低。

Hydralazine與性功能
Hydralazine的主要作用機轉是血管擴張作用，甚少有自主神經性的作用，因此很少引起性功能障礙。臨床上雖曾有病人發生陽萎、持續性勃起的報告，不過那是相當少見。

Guanethidine與性功能
Guanethidine是一種末稍交感神經解藥（peripheral sympatholytic agent），因此常引起射精困難，然後可能繼續誘發陽萎及性慾喪失。另外病人往往會因為交感神經所控制的內尿道括約肌（internal urethral sphincter）之閉鎖功能受損而引起逆行性射精現象。這些性功能障礙的合併症及使用Guanethidine的病人容易產生姿勢性低血壓（orthostatic hypotension），限制了此藥在臨床上的廣泛使用。

其他降血壓藥物與性功能
除了上述藥物，目前臨床上常用的降血壓藥還包括minoxidil、captopril及Calci umblocking agent等三類，這些藥物的作用機轉幾乎完全與自主神經系統的活性無關，截至目前為止似乎還沒有關於這些藥物引起性功能障礙的報告。

結　論
我們已經知道降血壓藥物可以引起性功能障礙，為了預防這方面的合併症，對於需要藥物治療的病人，醫師最好能事先很技巧地評估病人的性功能，作為藥物選擇的參考。在治療過程中若病人抱怨有性功能障礙的表現，需立刻檢討所使用的全部藥物，一旦確定性功能障礙與藥物有關，必需將藥物減量或停止服用，這樣病人的性功能障礙就可能回復過來。除了藥物之外，患者潛在的疾病、情緒因素、多樣性的治療等也可能與性功能障礙有關，處理病人時也需一起列入考慮。